RICOSTRUZIONE MAMMARIA

Con questo termine vengono comprese una grande varietà di lesioni congenite o acquisite che possono interessare la mammella femminile (amastia, gigantomastia, s. di Poland, tumori ecc) o quella maschile (ginecomastia, tumori ecc).

La ricostruzione mammaria post-mastectomia rappresenta un importante capitolo della chirurgia plastica ricostruttiva.

e’ opportuno portare con sé con ogni tipo di documentazione clinica di interesse (cartelle cliniche, visite specialistiche ecc) per una corretta e completa raccolta anamnestica relativa allo stato di salute, malattie ereditarie , terapie in atto, allergie ecc.

Ciò garantirà di riconoscere per tempo eventuali controindicazioni o limitazioni alla chirurgia.

E’ necessario sottoporsi agli esami clinici pre-operatori prescritti. Regola generale per ogni intervento chirurgico ma imperativo per questi è la sospensione del fumo almeno due settimane prima e due dopo l’intervento, come pure evitare l’assunzione di aspirina ed altri farmaci anti-infiammatori che possono aumentare il rischio di sanguinamento.

Il mancato rispetto delle consegne pre-operatorie comporterà l’annullamento dell’intervento.

La perdita della mammella rappresenta una devastante esperienza per ogni donna con conseguenze importanti vita sociale, sessuale, di relazione ecc.

Molti passi in avanti sono stati fatti negli ultimi decenni: l'immensa mole di ricerca e sperimentazione in questo campo ha dimostrato l'inutilità delle prime ampie demolizioni.

Ciò ha comportato una riduzione netta del danno post-chirurgico e una conseguente maggiore facilità di ricostruzione.

Esistono infinità di tecniche e loro varianti per la ricostruzione mammaria.
Per semplificare, possiamo considerare i due principali metodi ricostruttivi :
1) ricostruzione mediante espansori tessutali;

2) ricostruzione mediante lembi muscolo-cutanei.

1) RICOSTRUZIONE MEDIANTE ESPANSORI TESSUTALI

Questa è la metodica più utilizzata. L'intero ciclo di ricostruzione è suddivisibile in cinque fasi:

Prima fase: posizionamento di espansore mammario.

Questo primo intervento consiste nell'impianto (se possibile al momento stesso della mastectomia) di un espansore tessutale o cutaneo.

L'espansore è semplicemente un palloncino di gomma morbida che viene inserito sgonfio al di sotto di una tasca muscolare.

Seconda fase: riempimento dell'espansore.

Alcune settimane dopo l'intervento, in ambulatorio, si procede senza alcun dolore e in pochi minuti, al progressivo riempimento del palloncino con soluzione fisiologica attraverso un sottilissimo ago (una piccola calamita permette di individuarne il punto preciso).

Settimana dopo settimana il palloncino aumentando progressivamente il suo volume, distenderà i tessuti cutanei soprastanti recuperando quanto era stato perduto a seguito dell’intervento demolitivo.

E’ innegabile l'importante vantaggio psicologico di vedere immediatamente attenuate le conseguenze della mastectomia, tanto che sarà possibile già dopo poche settimane dall'intervento indossare abiti scollati senza bisogno di alcuna protesi esterna.

Terza fase: sostituzione dell'espansore con protesi mammaria definitiva.

Una volta raggiunto un volume sufficiente (alcuni mesi dopo) si procede alla sostituzione dell'espansore a volume con una protesi mammaria definitiva (dello stesso tipo di quelle utilizzate in chirurgia estetica).

L'intervento dura meno di un' ora ed è eseguibile in Day Hospital. La paziente può quindi fare tranquillamente ritorno a casa la sera stessa.

Quarta fase: modellamento e simmetrizzazione del seno sano.

Il seno così ricostruito presenta spesso una forma e un aspetto più giovanile e tonico rispetto a quello sano.

Per garantire quindi una buona simmetria tra le due mammelle si procede al modellamento del seno sano con un intervento detto mastopessi (vedi: mastopessi).

Quinta fase: ricostruzione dell'areola e del capezzolo

Il seno così ricostruito manca di un solo dettaglio cioè dell'areola e capezzolo.
In anestesia locale, il capezzolo viene ricostruito modellando nel punto prescelto piccoli lembi cutanei; l'areola, con un piccolo innesto di cute inguinale.
L'intero ciclo ricostruttivo si svolge nell'arco di circa 10-12 mesi (tenendo conto che degli eventuali lunghi tempi dedicati alla terapia chemioterapica o radiante).
Tutte le fasi della ricostruzione mammaria sono a carico completo del Servizio Sanitario Nazionale.

2) RICOSTRUZIONE MEDIANTE LEMBI

Nei casi in cui la mastectomia sia stata particolarmente demolitiva (perdita parziale o totale del muscolo pettorale) non è possibile impiantare direttamente espansori o protesi. In questi casi bisogna ricorrere a tecniche alternativa che trasferiscano tessuti sufficientemente spessi, da sedi più lontane.

Una di queste utilizza il muscolo grande dorsale che, con o senza cute, viene ruotato come un ventaglio dal dorso fino alla regione mammaria.

Lo spessore di questo lembo muscolo-cutaneo è sufficiente per poter porre una protesi definitiva in piena sicurezza.

Un altro metodo prevede la possibilità di ricostruire il seno mancante direttamente con i propri tessuti senza bisogno di protesi o espansori mammari: la metodica consiste nel trasferimento di un lembo in parte muscolare e in parte cutaneo, chiamato tram-flap posto al di sotto dell'ombelico fino alla regione mammaria. Questo lembo è di spessore e consistenza tali da rendere inutile ogni volume aggiuntivo.

Come accade per ogni altro intervento chirurgico è necessario attendere che i tempi di guarigione portino allo smaltimento di tutti gli effetti legati all’infiammazione acuta, in particola l’edema o gonfiore con una certa sensibile variazione tra caso e caso legata alla risposta e alla sensibilità individuale.

Di questo deve essere perfettamente edotta la paziente durante i precedenti colloqui perché possa accettare senza paure e con un po’ di pazienza i primi lividi come parte normale e inevitabile dei primi tempi post-operatori; in ogni caso la loro maggiore o minore persistenza non modificherà in alcun modo il risultato definitivo.

Dovrà essere seguita la terapia antibiotica e antiinfiammatori prescritta dal chirurgo per la settimana successiva.

Uno o più giorni dopo vengono sfilati i drenaggi. I punti esterni sono in materiale bio-degradabile e non devono essere rimossi. È necessario indossare una guaina elastica giorno e notte per alcune settimane. La normale attività quotidiana o lavorativa sedentaria può essere ripresa già alcuni giorni dopo; un'attività fisica leggera può essere cominciata gradualmente a partire dalla seconda settimana dall'intervento.

Le complicanze si possono teoricamente verificare in tutti i tipi di chirurgia. Anche se raramente, possono verificarsi piccoli ematomi che vengono semplicemente evacuati dal chirurgo.

L'infezione è un evento eccezionale che viene affrontato e risolto con opportuna terapia antibiotica.

L’utilizzo di lembi muscolari o muscolo-cutanei specialmente nei pazienti diabetici o nelle fumatrici che non si siano astenuti per almeno due settimane prima e due dopo l'intervento, espone maggiormente al rischio di sofferenze tessutali di gravità variabile, che meriteranno correzioni secondarie, in anestesia locale.

L'infezione è un evento eccezionale che viene affrontato e risolto con opportuna terapia antibiotica.